Prispevki filtrirani po datumu: sreda, 22 januar 2014

Okrevanje oziroma rehabilitacija po poškodbi, bolezni ali kirurškem posegu so najpogostejši razlogi za zdraviliško zdravljenje. A pridobiti napotnico le ni tako preprosto. Številne vloge so zavrnjene.

Vprašanj o upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja je vedno več, izkušnje posameznikov z enako boleznijo pa so različne, zato smo tokrat zbrali ključne poudarke iz zakonodaje, ki opredeljujejo to pravico. Po podatkih Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) so imenovani zdravniki v letu 2012 izdali 34.875 predlogov glede napotitve na zdraviliško zdravljenje. Odobrenih je bilo 24.352 predlogov, na podlagi pritožb pa je Zavod odobril še dodatnih 444 napotitev.

Gredo Ljubljančani v zdravilišče pogosteje kot Mariborčani?
Po podatkih ZZZS ne. Sporočili so, da je bilo v letu 2012 največ finančnih sredstev porabljenih za zavarovance v območni enoti Maribor (124 % glede na povprečje v Sloveniji), za njo so se zvrstile naslednje območne enote: Nova Gorica (116 %), Celje (107 %), Ravne na Koroškem (100 %), Ljubljana (97 %), Koper (96 %), Kranj (92 %), Murska Sobota (87 %), Krško (77 %) in Novo mesto (68 %). Podatkov po starostni strukturi zavarovancev pa ne spremljajo.

Kaj pravi zakon glede pravice do zdraviliškega zdravljenja?
Pravica do zdraviliškega zdravljenja je opredeljena v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ). Prvi pogoj za uveljavljanje pravice je, da ima potrošnik sklenjeno obvezno zavarovanje, če ne želi doplačati do polne cene pa tudi dopolnilno zdravstveno zavarovanje. V POZZ, predvsem v 44., 45. in 46. členu, so zapisani ključni pogoji in bolezenska stanja za pridobitev pravice do zdraviliškega zdravljenja oziroma omejitve.

 

Bodite pozorni, v katerih primerih zdraviliško zdravljenje ni utemeljeno. Pravila obveznega
zdravstvenega zavarovanja tudi jasno določajo, kdaj zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno in zato ga obvezno zavarovanje ne krije, četudi posameznik izpolnjuje druge pogoje. Med t. i. izključitve sodijo na primer:
  • —hude duševne motnje ali motnje osebnosti, zaradi katerih zavarovana oseba ni sposobna sodelovati v postopku zdraviliškega zdravljenja;
  • nalezljive bolezni (akutne in kronične v kužnem stanju);
  • pogoste in močnejše krvavitve;
  • rakaste novotvorbe, ki niso bile operativno odstranjene ali zaustavljene v rasti z obsevanjem;
  • nosečnost.

Podroben seznam teh bolezni oz. bolezenskih stanj je zapisan 46. členu POZZ.

Potrošnik ima pravico do zdraviliškega zdravljenja, če imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija Zavoda odločita, da je zdravljenje utemeljeno in če se predpostavlja, da bo izpolnjen vsaj še en pogoj iz POZZ, in sicer, da bo zdravljenje prispevalo k bistvenemu izboljšanju zdravstvenega stanja za daljši čas, da bo povrnilo funkcionalne in delovne sposobnosti, da bo bo preprečilo napredovanje bolezni ali slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, ali da bo zmanjšalo pogostnost zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.

Torej, če izpolnjujete katerega od zgoraj omejenih pogojev, ste na pravi poti, vendar ste skladno s POZZ upravičenido zdraviliškega zdravljenja le pri nekaterih bolezenskih stanjih. Navedena so glede na standardne tipe, ki jih opredeljuje ZZZS. Svetujemo vam, da za podrobnejši pregled bolezni, ki so predvidene v okviru devetih standardnih tipov, preberete 45. člen POZZ. Osebni ali lečeči zdravnik bo lahko predlagal zdraviliško zdravljenje le, če izpolnjujete zahtevane pogoje.

Katere pogoje morate izpolnjevati?
1 Imeti morate sklenjeno obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

2 Izpolnjevati morate enega od štirih pogojev, ki so podlaga za presojo upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja:

  • zdravljenje bo pripomoglo k bistvenemu izboljšanju vašega zdravstvenega stanja za daljši čas;
  • zdravljenje bo povrnilo vaše funkcionalne in delovne sposobnosti;
  • zdravljenje bo za dalj časa preprečilo napredovanje vaše bolezni ali slabšanje vašega zdravstvenega stanja;
  • zdravljenje bo zmanjšalo pogostnost vaše zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.

3 Imeti morate enega od bolezenskih stanj, ki so določena v POZZ:

 

standardni tip 1 – vnetne revmatske bolezni;
standardni tip 2 – degenerativni zunajsklepni revmatizem;
standardni tip 3 – stanje po poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu s funkcijsko prizadetostjo;
standardni tip 4 – nevrološke bolezni, poškodbe in bolezni centralnega in perifernega živčnega sistema, tudi cerebrovaskularnimi inzult ter
živčno-mišične bolezni;
standardni tip 5 – bolezni ter stanja po operacijah srca in ožilja;
standardni tip 6 – ginekološke bolezni;
standardni tip 7 – kožne bolezni;
standardni tip 8 – gastroenterološke in endokrine bolezni, stanja po operacijah;
standardni tip 9 – obolenja dihal.

Čigava je zdravstvena dokumentacija - pacientova ali od zdravstvene ustanove?
Lastnik zdravstvene dokumentacije ni pacient, ampak upravljavec zbirke osebnih podatkov, torej bodisi osebni zdravnik ali zdravnik specialist ... Seveda pa lahko pacient vedno zahteva vpogled v svojo zdravstveno dokumentacijo. Torej ima ne glede na "lastništvo" pravico do seznanitve z vsemi lastnimi osebnimi podatki v kateri koli od zbirk osebnih podatkov.

Pravica do vpogleda v lastno zdravstveno dokumentacijo je urejena v Zakonu o pacientovih pravicah. Pacient ima tudi pravico do fotokopij oziroma do druge oblike prepisa zdravstvene dokumentacije. Izvajalec zdravstvene storitve lahko pacientu zaračuna materialne stroške preslikave oziroma druge oblike reprodukcije. Pri tem pa ne gre za izvajanje zdravstvene storitve, pač pa za izpolnjevanje zakonske dolžnosti izvajalca zdravstvene storitve kot upravljavca zbirke osebnih podatkov, zato pri obračunu ne sme biti uporabljena zdravniška tarifa. Skladno s Pravilnikom o zaračunavanju stroškov pri izvrševanju pravice posameznika do seznanitve z lastnimi osebnimi podatki je na primer najvišja dopustna višina materialnih stroškov za posredovanje ene strani v formatu A4 0,10 evra, za elektronski zapis na eni zgoščenki CD 2 evra, za elektronski zapis na eni zgoščenki DVD-R pa na primer 2,75 evra (cene so brez DDV). Pri plačilu vam morajo izdati tudi račun, iz katerega mora biti jasno razvidna specifikacija stroškov.

Kako do napotnice ZZZS?
Predlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje lahko predlaga osebni zdravnik ali pa zdravnik (lečeči specialist) v bolnišnici (pet dni pred koncem bolnišničnega zdravljenja). "Zdravnik, ki predlaga napotitev, mora imenovanemu zdravniku ZZZS predložiti podatke o zdravstvenem stanju zavarovane osebe, ki utemeljujejo zdraviliško zdravljenje, ter predlog standarda rehabilitacijskih storitev, ki naj jih zdravilišče opravi. Za napotitev kroničnega bolnika mora predlog vsebovati podatke o poteku bolezni v daljšem časovnem obdobju, zadržanosti od dela v zadnjih letih, bolnišničnem zdravljenju, prejšnjih zdraviliških zdravljenjih in o drugih dejstvih, pomembnih za oceno utemeljenosti zdraviliškega zdravljenja," so nam pojasnili na ZZZS.

Preverite, če imate morda sklenjeno takšno zavarovanje. Pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oz. stanja lahko uveljavljate le enkrat na dve leti, otrokom pa ta pravica pripada enkrat na leto.

Zdravnik odda predlog za zdraviliško zdravljenje na posebnem obrazcu. Ne glede na to, ali predlog odda osebni zdravnik ali že zdravnik v bolnišnici, pa ga mora odobriti imenovani zdravnik Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Zdravljenje praviloma traja 14 dni (pri otrocih pa 21 dni). Na predlog zdravilišča ga je mogoče podaljšati do 28 dni, a o tem ponovno odloča
imenovani zdravnik ZZZS. Ta zdravnik tudi odloči, v katerem od 17 slovenskih zdravilišč bodo pacienta zdravili. Ko gre pri zdraviliškem zdravljenju za nadaljevanje bolnišničnega, so stroški v višini 80 % poravnani iz obveznega zavarovanja, razen ko gre za poškodbe zunaj dela. Če pa zdraviliško zdravljenje ni nadaljevanje bolnišničnega, pa je iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krito le v višini 10 %. Preostali del stroškov do polne vrednosti zdravljenja krije zavarovanec sam oz. zavarovalnica, če ima potrošnik sklenjeno prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

Sicer pa na trgu obstajajo tudi posamezna zavarovanja, ki vključujejo tudi zdravljenje v zdravilišču npr. po poškodbi.

Dva pacienta, enaka diagnoza, a le eden gre v zdravilišče
Iz Zavoda za zdravstveno zavarovanje so nam sporočili, "da odločitev o tem, ali je oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, poteka individualno, in sicer po proučitvi zdravstvenega stanja zavarovane osebe (tudi njenih morebitnih drugih bolezni, na katere bi morda zdraviliško zdravljenje negativno vplivalo) in ob upoštevanju kriterijev, zapisanih v POZZ. Imenovani zdravniki ZZZS opravljajo svoje delo strokovno in skladno z medicinsko doktrino." Na naše vprašanje, ali se s krčenjem sredstev za zdravstvo zmanjšujejo tudi pravice do zdraviliškega zdravljenja, je bil odgovor ZZZS odločno nikalen: "Če upoštevamo dejstvo, da veliko imenovanih zdravnikov sploh ni zaposlenih na Zavodu, temveč opravljajo delo po pogodbi, je povezava med finančnim stanjem ZZZS ter odločitvami imenovanih zdravnikov še toliko manj verjetna."

Na odločitev se lahko pritožite, časa pa imate le 5 dni!
Če ste prepričani, da ste upravičeni do zdraviliškega zdravljenja, odgovor ZZZS pa je bil negativen, se lahko zoper odločbo imenovanega zdravnika ZZZS pritožite v petih delovnih dneh od dneva, ko ste prejeli odločbo. Pritožbo bo obravnavala zdravstvena komisija ZZZS. Komisija mora odločiti oz. izdati novo odločbo najpozneje v osmih dneh po prejemu pritožbe. Če pritožba ni bila uspešna, ste pa prepričani, da vam je kršena pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, lahko v 30 dneh po prejemu odločbe zdravstvene komisije ZZZS vložite tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani. Zveni mogoče zapleteno, čaka vas kup birokratskih postopkov, vendar pa izkušnje posameznikov kažejo, da se velja pritožiti. Seveda pa
morate paziti na roke, da vaša pritožba na koncu zaradi zamujenega roka ne bi bila obravnavana. Na ZZZS poudarjajo, da je pri imenovanih zdravnikih ZZZS pri odločanju o upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja v praksi največ razhajanj v razumevanju predlogov in priporočil lečečih specialistov, ki praktično "vsem" svojim pacientom priporočajo nadaljevanje rehabilitacije v zdravilišču, ne da bi upoštevali določbe 44. in 45. člena POZZ.


Odločbo imate, kako naprej?

 

Odločbo o odobritvi zdraviliškega zdravljenja dobijo potrošnik - zavarovanec, njegov osebni zdravnik in zdravilišče. Potrošnik - zavarovanec lahko skupaj z zdravnikom izbere zdravilišče že pred oddajo predloga, vendar mora izbrano zdravilišče "ustrezati" njegovi bolezni. Na spletnem mestu ZZZS preverite, katera zdravilišča sploh izpolnjujejo pogoje za zdravljenje, ki ga potrebujete.

 

Iz zdravilišča vas bodo na zdravljenje pisno povabili. Če gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, boste morali zdravljenje v zdravilišču začeti najpozneje v petih dneh (izjema so medicinski razlogi za poznejši začetek, kar ugotovi zdravniška komisija). Če potrošnik - zavarovanec zaradi svoje napake v tem roku ne začne zdraviliškega zdravljenja, te pravice kasneje ne more uveljaviti z naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ko pa ne gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, se začne zdravljenje izvajati po programu in razporeditvi, o kateri se Zavod dogovori s posameznimi zdravilišči.

 

Bodite pozorni na rok, ki je zapisan na napotnici, saj ta velja le za obdobje, ki je na njej označeno. Na napotnici je tudi jasno zapisano, kaj obsega zdraviliško zdravljenje, koliko časa traja, opredeli pa tudi vrsto, obliko oz. standard storitev, ki naj ga zdravljenje obsega. Če potrošnik - zavarovanec zaradi bolezni ali zaradi drugih utemeljenih razlogov v času, ki ji je bil določen za zdraviliško zdravljenje, ne more v zdravilišče ali je zdravljenje prekinjeno, mora o tem obvestiti Zavod in zdravilišče. Ob soglasju zdravniške komisije lahko pravico do zdraviliškega
zdravljenja uresniči tudi kasneje, vendar najpozneje v treh (3) mesecih.

 

Način zdraviliškega zdravljenja določi ZZZS
Imenovani zdravnik ZZZS ob odločitvi o pravici do zdraviliškega zdravljenja odloči tudi o tem, ali se bo zdraviliško zdravljenje izvajalo na stacionarni (torej mora potrošnik-zavarovanec zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču) ali na ambulantni način (glede na svoje zdravstveno stanje in druge pogoje prihaja v zdravilišče vsak dan). Drugi način se uporablja takrat, ko potrošnik prebiva v bližini zdravilišča.

 

Zdravilišče zahteva od vas doplačilo?!
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v 110. členu določajo, da je standard nastanitve in prehrane pri zdraviliškem zdravljenju nastanitev v dvo- ali večposteljni sobi s prehrano, in
sicer v višini cene za nemedicinski del oskrbnega dne, ki ga določi ZZZS. Zdravilišče je torej dolžno omogočiti zavarovani osebi standardno namestitev in prehrano. Če zdravilišče ne more ponuditi standardne namestitve, mora potrošnika - zavarovanca o tem vnaprej obvestiti in pridobiti njegovo soglasje za doplačilo, ki ga podpiše ob prihodu v zdravilišče.

 

Prednost pri standardni namestitvi imajo zavarovane osebe, ki so na zdraviliško zdravljenje premeščene iz bolnišnice. Nedopustno je, da zdravilišče obvesti potrošnika-zavarovanca o doplačilu šele ob prihodu v zdravilišče.

 

Naš nasvet: Tistim potrošnikom-zavarovancem, ki jim ob prihodu v zdravilišče kot pogoj za sprejem ponudijo v podpis soglasje za doplačilo, svetujemo, naj ga podpišejo, nanj pa hkrati
napišejo, da se z doplačilom ne strinjajo, vendar pa bodo določeni znesek plačali, saj želijo izkoristiti svojo pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zahtevajo naj tudi potrdilo o plačilu doplačila. Hkrati svetujemo, naj se pisno pritožijo vodstvu zdravilišča, ZZZS in svojo pritožbo pošljejo v vednost Zvezi potrošnikov Slovenije. Podoben postopek svetujemo tudi vsem tistim, ki so bili vnaprej obveščeni o doplačilu. V ZPS smo prepričani, da gre za neenako obravnavo potrošnikov, saj mora z naslova iste pravice nekdo storitev doplačati, drugi pa ne.

 

Le vsak četrti predvidoma brez doplačila
Koliko standardnih namestitev ponuja izbrano zdravilišče, lahko preverite na spletnem mestu ZZZS, vendar pa mora izbrano zdravilišče skladno z določili priloge ZDRAV II/d k Splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2013 zagotoviti standardno namestitev za najmanj 25 % zavarovanih oseb, ki jih sprejmejo na zdraviliško zdravljenje. Če je namestitveni standard višji (npr. drug hotel, enoposteljna soba), mora potrošnik-zavarovanec doplačati od 8 do 20 evrov na dan. Če dvomite, da so v izbranem terminu res zasedene vse zmogljivosti za standardno namestitev in zato zdravilišče neutemeljeno zahteva doplačilo, lahko zahtevate od ZZZS, da preveri, ali je doplačilo res potrebno. Zavod za zdravstveno zavarovanje je namreč dolžan zagotoviti potrošnikom - zavarovancem strokovno in pravno pomoč tudi v primerih, ko le-ti menijo, da izvajalci neupravičeno zahtevajo doplačilo. Seveda pa lahko potrošnik-zavarovanec tudi sam zahteva nadstandardno namestitev in doplača razliko v ceni.

 

Zahtevajte predračun
Na ZZZS so nam potrdili, da dobijo zaradi zaračunavanja doplačil za višji standard bivanja v zdravilišču (nadstandard) letno do 10 pritožb, sicer pa v praksi pri izvajanju zdraviliščnega zdravljenja posebnih težav niso opazili. Potrošnikom svetujemo, da zahtevajo pisni predračun stroškov zdravljenja! Če boste morali del storitve plačati sami, če npr. standardna namestitev ni na voljo ipd., zahtevajte pisni predračun stroškov zdravljenja. Zakon namreč nalaga izvajalcem, da morajo pacientu, ki v celoti ali delno plača zdravstveno storitev sam, pripraviti pisni predračun stroškov zdravljenja.

 

Številne uporabne informacije v zvezi z zdraviliškim zdravljenjem ponuja zloženka "Seznam zdravilišč v Sloveniji, ki zagotavljajo zdraviliško zdravljenje iz obveznega zdravstvenega zavarovanja", ki so jo pripravili na ZZZS, dostopna pa je na njihovem spletnem mestu www.zzzs.si.

Vir: http://www.zps.si

Objavljeno v Nasveti